Les autorisations

Les imprimer et les remplir

Conditions d'Inscription


Bilan Santé
J’atteste que mon enfant est à jour de vaccinations.
Actuellement mon enfant suit un traitement OUI NON
Si oui, lequel ? ..................................................................................................................
Je liste les problèmes de santé de mon enfant :
..........................................................................................................................................

Je soussigné, responsable légal de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable Ludosport à prendre toutes mesures rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
- Accompagnement de l’Enfant :
L’accompagnement de l’enfant par une tierce personne âgée d’au moins 14 ans est exigé tant en ce qui concerne la dépose de l’enfant que la restitution de celui-ci à la fin de l’activité Ludosport.
Nom des personnes autorisées à prendre en charge l’enfant :
1) ..........................................................................................................................
2) .......................................................................................................................

En cas de changement, merci de le préciser par écrit à l’équipe d’encadrement.
Une tenue de sport est exigée

- Droit à l'Image
Le responsable légal de l’enfant inscrit à Ludosport autorise la Ville de REIMS à utiliser les images prises dans le cadre des activités, sans contrepartie financière. Si vous ne le souhaitez pas, vous devez le signaler par courrier recommandé adressé à Monsieur le Maire – Hôtel de Ville – 51096 Reims cedex, en indiquant : nom, prénom, adresse de l’enfant.
Date ....................................................................
Signature du responsable légal


Autorisation parentale

Formulaire à remettre à l’éducateur sportif sur le site d’activité, en cas de 1ère participation, accompagné d’une photo d’identité.

Madame, Monsieur .................................................................................................
Téléphone domicile (impératif) : ...............................................................................
Téléphone travail : ...................................................................................................
Portable des parents : ............................................................................................
Autre(s) contacts : ...............................................................................................
Adresse complète N° ..................................rue .............................................
................................................................................................................
Code postal ...............................................Ville ............................................
e-mail ......................................................................................................
J’autorise mon enfant
Nom ................................................................................................
Prénom.........................................................................................
Né(e) .......................................................................................

à participer aux activités Ludosport.
La ville de Reims à l’obligation de vous informer de votre intérêt à souscrire un contrat d'assurance "Responsabilité Civile" et "individuelle accidents corporels" pour votre enfant lors de sa participation à Ludosport
Signature :